Miejsce powstania: Generalne Gubernatorstwo, Kraków (?)
Wysokość w cm: 18,6
Szerokość w cm: 9,5
Osoba odp. za informację: Piotr Rychlik

Tekst zawiera dyspozycję o awansie ze stopnia porucznika do stopnia kapitana ze starszeństwem. Decyzja podjęta na podstawie rozkazu Komendanta Sił Zbrojnych w Kraju (Nr. 78 z 20.11.1942). W lewym górnym rogu data wystawienia – 1 stycznia 1945. Pod tekstem miejsca na podpisy, oznaczone: /-/ "Skawa" (mjr Marian Stępień, komendant obwodu Myślenice) i /-/"Garda" (płk Edward Godlewski, komendant Okręgu Kraków). Pośrodku, między nimi okrągła pieczątka 1 Odcinka Zgrupowania "Żelbet": orzeł wz. 27, dookoła napis AK KOMENDA I/16. Brak odręcznych podpisów. Płk Godlewski, aresztowany w październiku 1944 roku, w momencie wystawienia dokumentu przebywał w KL Gross-Rosen; zmarł niedługo przed końcem wojny w KL Mauthausen. Dokument w formie maszynopisu na kalce technicznej. W prawym, górnym rogu dopisek ołówkiem: "2/IVa/i". Pieczątka odbita czerwonym tuszem.