Miejsce powstania: Tarnów
Kraj: III Rzesza - Generalne Gubernatorstwo
Wysokość w cm: 29,7
Szerokość w cm: 21,6
Osoba odp. za informację: Adrian Świerbutowski

Zaświadczenie nr I-2a.14/340, z 24 VIII 1940 dla Stanisława Grochmala, potwierdzające pełnienie obowiązków lekarza rejonowego w Tuchowie. U góry po lewej nagłówek "Wydział Powiatowy w Tarnowie", niżej numer, tekst dokumentu i data. Pod treścią podpisany "Inspektor Samorządu Gminnego mgr Miszewski" i odręczny podpis, oraz owalna pieczątka z polskim orłem i napisem WYDZIAŁ POWIATOWY W TARNOWIE. Tekst napisany na maszynie, odręcznie wpisany numer - czarnym atramentem i podpis - zielonym.