Wysokość w cm: 21,2
Szerokość w cm: 32,5
Osoba odp. za informację: Damian Galos

Rysunek tuszem autorstwa Władysława Bałuka dla Stanisława Zembaczyńskiego. Karta podzielona na 5 pól. W środkowym polu widnieje napis: "TOCKIJ LAGER GUB. SAMARSKA, 1915~1917. NIEWOLA ROSYJSKA." Nad środkowym polem znajduje się napis: "OBÓZ ŚMIERCI" oraz rysunek przedstawiający widok baraków zimą. Poniżej środkowego pola widnieją połamane karabiny i szable, a po bokach 2 rysunki czaszki i piszczeli.
Na odwrocie karty, w prawym dolnym rogu znajduje się dedykacja: "Kochanemu Stachowi na pamiątkę przykrych chwil niewoli rosyjskiej. Władek B. 1924./XI.", napisana odręcznie, czarnym atramentem. Poniżej nowszy dopisek niebieskim długopisem: "(-) dr Władysław Bałuk".