Miejsce powstania: Lwów, Generalne Gubernatorstwo
Wysokość w cm: 6,1
Szerokość w cm: 21
Osoba odp. za informację: Piotr Rychlik

Wystawiona przez Komendę Armii Krajowej. Dokument upoważnia zainteresowanego jako żołnierza Armii Krajowej walczącego z Niemcami, do poruszania się oraz posiadania broni. Słowo "przepustka" napisane również grażdanką. Wystawcą jest Komendant Okręgu AK Lwów, podpisany jako "Stefan" (płk Stefan Czerwiński). Okrągła pieczątka, prawdopodobnie z orłem państwowym wz. 1927 i napisem "wsch. sił zbrojnych w kraju", częściowo nieczytelna. Nr przepustki dopisany ręcznie numer lp. 66/II/19.