Miejsce powstania: Warszawa, II Rzeczpospolita
Wysokość w cm: 29,5
Szerokość w cm: 19,3
Osoba odp. za informację: Damian Galos

Nr 310 Leg. Wydano matce p. Wiktorii Chmura. Poświadczenie zawiera: imię i nazwisko, datę i miejsce urodzenia, imiona rodziców, przebieg służby (od 8.08.1914 do 5.07.1915, kiedy dostał się do niewoli pod Kostiuchnówką; daty powrotu brak) oraz podstwę (kartoteka CUE). Sygn. p.o. Kierownika Archiwum Wojskowego - B. Waligóra major. Widoczny okrągły stempel "Archiwum Wojskowe" z wizerunkiem orła w koronie.