Miejsce powstania: Generalne Gubernatorstwo, Tomaszów Mazowiecki
Wysokość w cm: 13,1
Szerokość w cm: 17
Osoba odp. za informację: Piotr Rychlik

Wystawiony przez Schulamt (departament/wydział szkolny) Kreishauptmanna Tomaszowa (którym był wówczas najprawdopodobniej dr Siegfried Lucas) dla Józefa Warsickiego, ur. 15.01.1902 w Jasieniu, zamieszkałego w Liciążnej. Warsicki był nauczycielem polskiej szkoły w Liciążnej, gmina Inowłódz, powiat (Kreis) Tomaszów. Częścią dokumentu jest zdjęcie Warsickiego wykonane przez zakład fotograficzny Izaaka Rotapfela w Kutnie, mieszczącego się przed wojną przy ul. Sienkiewicza 8. Zdjęcie przyklejone do dokumentu, w prawym górnym rogu przybite dodatkowo fioletowym, okrągłym stemplem Schulamtu wraz z wizerunkiem Reichsadlera. Poniżej fotografii własnoręczny podpis okaziciela, stempel datownika, kolejna pieczęć Schulamtu oraz nieczytelny podpis sporządzony nad napisem "Kreisschulrat" (powiatowa rada szkolna?). Na ostatniej stronie kolejny stempel Schulamtu i dopisek informujący o dacie ważności legitymacji - 1.09.1942. Pod stemplem taki sam co uprzednio podpis przedstawiciela Kreisschulratu. Blankiet dokumentu wydrukowany w warszawskiej Staatsdruckerei.