Odznaczenie ma kształt krzyża kawalerskiego z wcięciami na końcach ramion i kulkami na rogach. AV biały ze złotymi krawędziami. W środku okrągła tarczka z białym orłem wz.19 na czerwonym tle, otoczona granatowym pasem ze złotym napisem POLONIA • RESTITVTA •. RV złocisty, pośrodku czerwona, wypukła tarczka ze złotą datą 1918, otoczona czterema koncentrycznymi okręgami, połączonymi czterema węzłami. Zawieszka okrągła, zdobiona wzorem z dwóch okręgów i sześć węzłów. Wstążka jasnoczerwona z białymi paskami przy brzegach, z przypiętą okrągłą rozetką ze wstążki orderowej. Odznaczenie wybite w tombaku, złocone, elementy kolorowe emaliowane. Na górnym ramieniu krzyża przylutowane okrągłe uszko, połączone ze wstążką okrągłą zawieszką ze złoconego tombaku. Wstążka wykonana z mory, końce założone w trójkąt i zaszyte. Zapinana na mosiężną haftkę zaszytą na jednym z końców wstążki i stalowe oczko kaletnicze na drugim.
Pudełko w kształcie prostopadłościanu o zaokrąglonych rogach, pokrywka i dno połączone dwoma zawiasami na jednym z krótszych boków. Wykonane z tektury, oklejone jasnoczerwonym płótnem, na spodzie dodatkowo czerwonym papierem. Na pokrywce wytłoczony orzeł wz.19, otoczony pasem z napisem POLONIA • RESTITVTA •, barwiony na złoto. Wewnątrz wyłożone białym aksamitem i białym płótnem satynowym. Zamykane na mosiężny skobel.
Potwierdzenie nadania nr. 12/K.O., z 11.11.1937. Drukowany tekst, uzupełniony maszynowo, z odręcznym podpisem Kanclerza Kapituły Orderu, gen. Kazimierza Sosnkowskiego. Krótki tekst, zawiadamiający o nadaniu odznaczenia.
darczyńca: Jadwiga Ostafin-Martyna
pozyskanie: Dar
przygotowanie informacji: Damian Galos
